血球堵孔原因及解决策略（收藏）

admin · 发表于 2020-10-21 13:01:52

1、所有堵孔的发生都跟采血的手法是否正确操作有关，携带大量的上皮细胞组织或者棉絮纤维都很容易堵孔，也很难，在大直径的孔有时候会看到棉絮等物质，像F820很多医院都在反冲的时候见到大团的棉絮从孔中冲出，这就是很好的例证，无论还是半自动这样的问题大多出现在预稀释标本中，全血标本几乎没有。 2、抗凝出现问题，要么是抗凝比例不对（过高会导致卫星现象，显微镜下能看到大细胞的周围卫星很多小细胞，造成细胞体积巨大而且还很难溶解），放置时间过短也是原因之一，这也是在25分钟之内测试不好血小板不稳的重要原因，EDTA抗凝剂与血小板凝血因子反应结合需要时间，这个时间随着温度的升高而缩短，这也就是天气变冷的时候容易出现问题的原因。 3、凝血和混匀，血液凝固，混匀不好，抗凝剂使用不正确（枸橼酸钠、草酸等非血常规抗凝剂长时间使用会导致堵孔），这些想必大家都知道。 以上这些常识性的东西大家都很清楚，这些情况一次没有掌握或者处理好不会当时或者这个标本做完后就造成堵孔，而是有个时间的累计，多次出现上述情况才会发生的。下面还有几种机理： 4、WBC通道的堵孔机理：溶血剂问题，溶血不足是主要原因，要注意的是明显的溶血不足会显示出HGB的增高和WBC的上升，很容易给人们警示，这里说的是轻微溶血不足，在WBC和HGB上看不出数值的变化或者很轻微，WBC图形上淋巴峰值前会有不规则上升曲线，这就要引起足够的警惕了，一般这种情况出现，30天之内就会发生严重的堵孔。主要原因是溶血剂破坏红细胞不完全或者红细胞碎片发生粘连聚集造成的，这种情况持续长时间就会在小孔上附着，小孔上附着这些细胞碎片以及蛋白沉积就会像盖房子的水泥一样，一层一层的越积越厚，等怀疑可能堵孔再做浓缩清理就已经很难清除了。稀释液问题，稀释液的理化指标不合格，造成细胞无法正确稀释间隔，游离不好就会造成细胞聚集，在直方图上表现明显，但出现堵孔问题往往在直方图上无法看出问题，原因是更换试剂时都作了相应的灵敏度和增益的调整，在定标系数上也作了相应的调整，这样在直方图上根本无法看出问题所在，更换理化指标稍好的稀释液就会发现直方图明显的变化，这一点要引起重视，这些试剂往往是销售区域很小的厂家的产品，销售医院不多，且的养护也都是以保修名义自己承担的。 5、RBC通道的堵孔机理：血液标本经过成千上万倍的稀释后在红细胞计数池进行电阻法计数，在稀释过程中除了稀释液没有其他的试剂干预。大家知道白细胞池经过溶血剂的作用能多少消除一些蛋白和碎片的干扰，而且往往是分配了白细胞的标本且加入溶血剂和气泡之类混合后才开始在红细胞池进行分配和稀释的，而白细胞和红细胞池是同时计数的，这样红细胞池的蛋白碎片悬浮活动力就要高于白细胞池，而且从比例上讲这些蛋白和碎片的比例也要高于白细胞池，这就是红细胞堵孔的一个主要原因。 6、负压不足，有人说负压不足会报警的。要知道仪器的报警电路都是有一个范围的，长期处于负压下限，或者认为调整了负压报警** 都会导致实际负压不足。负压不足导致堵孔的原因很好理解，大家都知道自来水是靠水泵来提供足够的压力供给千家万户的，没听说自来水管道会堵或者管道内壁有什么附着物，但下水道往往都是靠自然高度排出的，水流的速度自然很低，这就给下水管道内壁附着提供了很好的条件，所以大家看到的是下水管道内壁污垢很厚。在血液分析仪上，负压不足就会给蛋白、碎片附着在小孔上提供了有利的条件。所以，计数负压，排空负压的监测调整一般在上限好一些，这样留有的余地会大一些。经常有人说小孔没有堵，我处理过也检查过，绝对可以肯定，但为什么就是报堵孔或者现象就是堵孔呢，先前这个问题问得最多的就是F820，其实就是负压不足造成的。 7、清洗剂问题，清洗剂的作用是清除小孔和管道的蛋白、碎片附着，如果清洗剂效果不好就起不到应有的作用，势必造成久后堵孔，这些清洗剂往往是每标本测试后都要用到，理化指标太高就会造成清洗剂的泡沫或者其他成分清理不干净反而会影响计数，理化指标太低，起不到效果，这也就是清洗剂仅次于稀释液复杂程度的原因，国内试剂配套往往是模仿，很少有人去做基础验证和证据分析。还有的仪器没有普通的清洗剂，只有浓缩清洗剂，这种清洗剂往往被人用次氯酸钠替代了，过滤不好甚至根本就没有过滤反而会造成大颗粒堵孔，冲洗不干净会影响计数，而且会腐蚀管道和相关池、阀、泵等部件。有些仪器不仅有普通清洗剂，还有浓缩清洗剂，更有其他名目的清洗剂，分别在不同的部件上使用。遇到一个客户关机前使用浓缩液后，第二天再开机反而本底很久不能通过，试剂都是仪器厂家的，我看了一下，医院由于嫌稀释血结果不可靠，都采用全血测试，就告诉他们，每天关机不要采用浓缩液连续一周，均没有发生早上开机不通过现象，然后隔一天用浓缩液，就发现使用浓缩液的第二天就会本底不过，至于这批浓缩液出了什么问题我们不追究，这里仅给大家一个考虑问题的思路。还有的所谓浓缩液不用还好点儿，用上了不久反而会堵孔，当然，这些都需要反复验证才可以结论。 8、在有很多堵孔监测电平/小孔高压灼烧设计的仪器上，堵孔概率也很高，下面就解释这个现象。 堵孔电平的监测机理是通过小孔两边的电极间的电压差得到的，例如：计数电压是100v，加上稀释液后在小孔两端的电压只有36v ，如果有堵孔发生，这个电压会可能升高到４０－５０ｖ，小孔损坏破裂，这个电压可能只有２０ｖ以下，甚至到０，这就是这个电平监测的机理，当然，在仪器上有直接显示小孔电压的，也就显示的是恒流源输出电压的，也有的是用百分比来表示的，ＫＸ２１就是百分比表示。 高压灼烧的机理是在小孔两端的电极上加上高频计数电压，正常计数的时候，计数电压是持续提供的直流电压，而在高压灼烧的时候，就会设计成间隔很短时间的通电断电，这样就形成高频，在通断电的瞬间，两个电极之间就会产生拉弧放电，电火花的发出点就是小孔，这样就会很轻易的将蛋白、碎片清除掉，也有的仪器设计成单独交流供电，在电极线的前端通过继电器或者可控硅来控制。高压灼烧要想达到理想的效果有两个要素，一是电压足够引发拉弧放电的要求，电极氧化或者电极本身就有附着物势必影响这个电压，二是电极间隙不能太远，否则根本无法放电，以KX21来说，两个池子一个能看到或者听到放电声和火花，另一个就没有，追究下去都是动过池子和处理过电极，间隙没有调整好造成的，间隙不好高压灼烧也就没有效果，那么堵孔自然就会发生频繁。还有的是关掉了高压灼烧功能，例如A C920系列，其实关掉高压灼烧从理论上来讲也不应该堵，只要前面的要素都掌握很好的情况下，但经常有人说，关掉这个功能几乎是每一个标本都堵，第一是负压，第二就是试剂，除此之外别的可能很小。 那么上述两种设计都有的仪器为什么还是会有堵孔发生或者出现堵孔症状呢？答案在阀上，小孔确实没有堵，也没有报告提示，也就是说电平监测正常，高压灼烧也很正常，但就是计数低，而且是逐渐降低几乎成线性，这是典型的堵孔症状，这些情况往往出现在稀释血标本采用比较多的仪器上，原因是稀释血采集的时候，棉絮，毛发，纤维等通过毛细管混合到稀释液当中，计数的时候通过小孔进入到下一级的阀膜上，阀膜往往是穹隆弯曲结构，这就会降低流速从而为这些东西附着提供条件，日久天长就会越积越多，当达到一定的数量就会堵塞或者半堵塞，这样就会影响到计数时的吸液量，也就影响到计数数量，实际上这也是负压问题，阀的堵塞造成计数负压得不足。光电的所有设备电磁阀的堵塞情况非常严重，这跟阀的结构有很大关系，液体在电磁阀里面要上两层楼，而且压力的提供又是蠕动泵，这种泵能够提供的压力有限，而且压力还不是连续的，所以光电这类的电磁阀经常打开清理，也经常能看到有棉絮类的东西在里面。重点提一句，光电的电磁阀材料很脆，拆卸安装很容易破损或者螺丝滑扣，一旦出现这种情况阀就会漏气，也就不能使用了。而以KX21为例，计数隔膜泵堵或者破损，也会出现计数低的情况，这个隔膜泵跟以往的不同，不大好拆卸处理，一般都是更换，所以代理商一般都有这个隔膜泵替换排查问题。KX21由于大量采用稀释血标本还会直接导致计数单元后面的两对小孔后池的冲洗阀堵塞，这两对阀堵塞会造成计数高，原因是这两对阀在计数结束后清洗后池反冲，在计数的时候是关闭的，如果棉絮、毛发纤维等聚集堵塞，就会关闭不严，大家注意看管路图，这个阀直接通向负压瓶（废液瓶），负压瓶的压力远大于隔膜泵的压力，计数的时候两个压力同时加在小孔上，肯定以负压瓶的压力为主，由于压力的增大细胞通过小孔的数量也就增多，计数就会高，而且这两个阀堵塞，还会造成压力不稳，这些都是根据具体的情况分析。 9、操作设置问题，这里以ABX　MICROS60为例，先说一下这个设备的清洗机理，首先是每次计数结束时的清洗，在计数结束后，负压泵排掉计数池废液，然后打开4号阀让清洗剂通过4号阀，两个计数池的后池，再通过6号阀进入负压泵，时间很短，流过的清洗液官方说法0.85ml，非常少，然后分配泵上抬，将稀释液通过11，7号阀的动作冲洗两个后池，清洗由清洗剂清洗过的管道，这样就完成了一次清洗，这一切都非常快，不超过3秒钟完成的。注意的有两点，一，不是所有的版本都有这个功能，只有02年后的1 .4版本和1.6版本的才有，二是清洗顺序是白细胞到红细胞的后池，清洗完白细胞后池后的清洗剂再清洗红细胞的后池，这就给沉积附着提供条件，也是红细胞严重堵孔比白细胞多而且严重的原因。但这不是唯一的原因，下面还要说明，这个仪器有一个自动清洗功能就是AUTOCLEARN，这个动作是这样的，清洗液通过4号阀经过两个计数池的后池再通过6号阀进入负压泵，（这个时候两个计数池已经完全排空），通过时间定量大概吸取了7.6ml停止，然后通过12号阀将清洗液注入白细胞池，也是通过时间定量控制注入到白细胞池的有效容量是3ml，然后再吸取7.6ml的清洗剂，通过13号阀将清洗液注入红细胞池3ml，之后，负压泵排空后上拉，通过6号阀从两个池子的小孔吸取10秒钟的清洗剂，然后下压，再将刚才吸取的清洗剂通过两个小孔注入回计数池，这就是正反冲，这个过程一共2次，然后开始排空清洗剂，用稀释液进行全面的清洗，这样自动清洗就完成的，这个动作是无可挑剔的，但问题有两个，第一，如果清洗剂质量不好也就达不到效果，而且管路中任何一个地方泄漏都会造成空气进入，也就是说吸入的是空气和清洗剂的混合体，特别是清洗剂用完更换试剂后没有灌注，管道中有很长一段是空气，还有就是漏气造成的清洗剂无法长久保持在4号阀口，时间一长会慢慢回落到清洗剂瓶中，形成气拴。这样在吸取清洗剂的时候由于时间定量，在规定的时间内并没有达到预定的吸取量，在注入计数池的时候会无法注入足够的清洗剂到计数池，在正反冲的时候也就形成空气在正反冲而不是清洗剂，这种情况也会造成清洗剂注入计数池的飞溅，导致腐蚀部件特别是上面的按键液晶板。第二，程序设置问题，也就是多少测试进行一次自动清洗的问题，仪器的默认是50次测试自动进行一次，这对于日标本量超过100的单位来说没有问题，一天可以有2次以上的冲洗，但对于一天的标本量不足50的单位来说，也就意味着永远也不会有自动清洗。所以，根据使用者的具体情况设定这个间隔，10-50次任意设置，前提只有一个，一定要保证每天有2-4次正反冲的自动清洗，这样会大大降低堵孔概率。实际上有很多对比的例子，我给市内安装仪器的时候往往讲解得比较详细，这些设定都交给他们自己处理，而给乡镇安装的时候就很少说这些，他们的标本非常少，我都是直接给他们设定到10次自动冲洗，而且明确告诉每天关机必须STANDBY，这样试剂浪费点但不出问题，他们也感觉不出来频繁冲洗带来的麻烦，呵呵，本来标本就少嘛。浓缩试剂告诉他们是堵孔或者本底就是不过的时候再用，结果3年下来居然一次都没用，也没有堵孔发生，每次采购试剂干脆就不进浓缩液了。而在市内的这几家为了节省时间干脆将自动清洗间隔到90甚至更多，就算自动清洗也给按ESC取消了，每天关机也是直接把电源关掉，根本没有关机步骤，这样就大大减少了清洗剂正反冲小孔的冲刷清洁作用，一旦堵孔也就是浓缩液处理一下马上进行标本或者质控测试，只要在控就不理睬了，其实这样会越积越重，顽固性堵孔往往就在这类单位发生。所以自动清洗的间隔一定要保证每天有2- 4次为佳，还有就是关机必须要个操作，执行STANDBY，这个动作与自动清洗完全一样，只不过不进行清洗液的排空，而是保留清洗液直到下次开机STARTUP的时候才排空，所以，这个清洗剂如果理化指标太高，虽然清洗效果好，但对计数池的损伤也很大，H GB透光性不好或者池子发毛报废，除了浓缩液的频繁使用外这也是主要原因。 10、出现轻微堵孔，除了浓缩浸泡池子小孔外，就是要检查负压和阀，注意，HGB和WBC公用一个池子的结构尽可能的不要全池用浓缩液或者次氯酸钠浸泡，以免长时间这样做损伤池子从而影响HGB ,可以用注射器吸取次氯酸钠溶液换上吸样头通过后池的管道正反冲小孔然后尽快的排空池子，这样对池子的损伤就很小了。严重的堵孔可以先用注射器从后池用空气正反冲，完全打通小孔通路，再用次氯酸钠或者浓缩液正反冲，实在是很严重的就要拆卸下来用波振荡器处理了。 11、没有自动清洗的仪器一定要掌握一个原则，就是把一天的标本量平均分成2-4部分，中间加浓缩清洗，一般50次是各个厂家的统一要求，每个仪器都有清洗功能，达到这个数量就手工执行一次，不要等出现问题再忙活，那样就晚了，这样的清洗就是几块钱几分钟的事情，没有必要节省这些，否则一次就几十倍于此。还有就是质控的跟进，除了每天开机后的质控外，标本测试过程中每隔一定的标本就要跟一个质控测试，时刻监测仪器状态，这样轻微的堵孔负压不足的问题也就能及时发现了，很多大的医院都是每50个测试跟一个质控，各个医院根据自己的情况决定，维修工程师在维修结束或者查找问题的时候，可以选择一个较大的测试区间内分别设置质控监测来判断问题的所在也是很好的办法。 12、说一句也许是题外话：判断一个试剂的好坏不能从一两天或者几个标本几个质控来判断，需要综合的数据统计和图形、维修点，维修概率来考量的，作为维修工程师要做的是找出问题所在，就算一个箱或者一瓶试剂被充分证实有问题，也不要下结论这个厂家甚至所有的类似试剂都有问题，国产试剂本来就步履维艰，难以完成原始积累也就无法进行技术上的提高，在拚价格拚市场的同时，质量也是他们所重视的，可能会有缺陷，但这个由他们自己来解决，也给使用者自己一个选择的权利，工程师一句话往往决定一个单位的态度，但工程师一句不负责任的话往往比销售人员的此类话更有杀伤力，恶性竞争由此开始。所以，在充分证明这个试剂就是有问题之后，这个厂家其他批号呢？是否换试剂由使用者自己选择，相信很多都是你还没开口人家就会问你，你有没有这个试剂，不行用你的吧。呵呵，所以不需要很着急，把活儿做好把过程和结论以及原因阐述准确经得起推敲，这才是工程师的根本，至于后面的生意那都是水到渠成的事情。<hr style="max-width: 100%; color: rgb(131, 104, 28); font-family: Avenir, sans-serif; line-height: 25px; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;" /><p style="max-width: 100%; min-height: 1em; color: rgb(131, 104, 28); font-family: Avenir, sans-serif; line-height: 25px; text-align: center; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;"> <p style="max-width: 100%; min-height: 1em; color: rgb(131, 104, 28); font-family: Avenir, sans-serif; line-height: 25px; text-align: center; box-sizing: border-box !important; word-wrap: 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