全方位透视美国医疗

admin · 发表于 2020-10-14 23:24:38

作者：孙晓宁  复旦大学附属中山医院心脏外科副主任医师 导语：作为出国的亲历者，身为医生，同时妻子在美国排名第一的麻省总医院住院，又作为病人家属，特别观察了美国的医院﹑科室和医护人员，总结了几点切身的感受。 去年作为访问学者来到美国哈佛大学学习，最大的收获是认识了世界一流的大学﹑医院的设备和管理，认识了医生的工作，认识了科研和生活以及这份职业的方方面面，形成了对人生观、价值观的更深入的看法，这种磨练、经历、体会和感悟，是国内不能得到的。作为出国的亲历者，身为医生，同时妻子在美国排名第一的麻省总医院住院，又作为病人家属，特别观察了美国的医院﹑科室和医护人员，总结了几点切身的感受。 一美国门诊就医环境好，看病井然有序。 在美国的医院里，很多地方都感觉和国内大不一样，其中，门诊几乎可以说是最不一样的地方。医院的门诊大楼非常干净整洁，病人下了电梯就直接走向目标科室，一点互相干扰都没有。不像我在国内出门诊的时候，还会有其它科的病人探头进来问路。我第一次去门诊体检时，感觉很诧异，这哪里像是医院，就像是咱们国内的高级写字楼，或者星级酒店。   <img src="image/20201014/a8db7be8cb67585373d507cc097f8969_1.jpg" />门诊大厅     <img src="image/20201014/5fbc5a30952adce4b9f8ce35600ce93c_2.jpg" />医院的走廊    <img src="image/20201014/7fc428ee0af997c10070e2f45cec71a6_3.jpg" />诊室前台  <img src="image/20201014/118c21ae6dc4be1caf3082d1861f40b2_4.jpg" />诊室内部及辅助检查室走廊两边是被前台分割的不同科室的诊室，只有预约的病人才可以进入。一旦进入这样的诊室，保证了隐私，且非常安静。进入诊室，检查，抽血等服务，省去了楼上楼下奔波检查排队之苦。我们的大医院门诊就像集市，一大早便已经人头攒动，排队都排到大街上，但这里的门诊候诊处也只有极少数的病人在等候，难道他们没有病人？不是这样的，他们病房的住院病人都是满员的。为什么门诊人不多？（1）因为所有病人都是预约的，病人是不会直接到专科医院去看病的，即便是去了，也只能看急诊，大牌医生没有预约是看不到的。遍布城乡的是大量社区医生，社区医生是全科医生，也有专科医生，他们承接几乎所有的首诊病人；他们都有严格的行医资格，也受医疗保险的覆盖。社区医生初步诊断后认为需要送专科医院处理的时候会联系专科医院，由专科医院专家安排就诊时间，病人再去专科医院或大学附属医院直接就诊，患者病历资料等均由社区医生进行详细记录通过网络传送或传真至上级就诊医生处，包括在其它医院的诊治过程、病理玻片、CT或PET/CT光盘等，所以，医生在接诊前对患者的资料已经有所了解。   <img src="image/20201014/21b04f656e4727c7389171776a7d7486_5.jpg" /> 门诊等候区 （2）预约的病人到医院来看病，是有时间段的。有点像在美国领事馆预约签证的流程，比如预约在8：00；8：30；9：00；9：15Am等等的时间，后面病人来的时候，前面病人看完离开，不会出现大规模的人潮，这就是为什么我们看到医院门诊门可罗雀的原因了。 一般来说，美国病人到门诊看病流程如下：1）在家打电话，预约：接电话的，通常是诊所的前台护士或诊所秘书。他们有一个预约的记录系统。2）在预约时间之前，患者赶到诊所。3）前台护士接待、安排候诊。候诊环境很安静、舒适、豪华，有杂志、报纸和免费饮品。桌子上还有一些拼图游戏，让等候的患者不会觉得太无聊。（见上图）4）医生的护士引领病人进入诊区，领到一间空的诊室，安排患者坐在检查椅子上，这时，医生正在另一间诊室看病。一名美国医生，可有多达10间诊室。这名医生就来回在不同的诊室之间，不同的诊室有不同的病人，由护士或Fellow问诊查体等，而不是坐在一间屋子里，等着病人来。5）护士问诊记录——主诉、病史、用药情况、过敏史；护士检查——体重、体温、血压、脉搏、呼吸等。6）护士通知医生。有某某病人在某某诊室候诊。7）医生来到这间诊室，医生开始专业化的“医疗交谈”。8）交谈结束，护士帮助患者留取标本，或，引领病人离开诊区，做相应的指导和协助。同时预约下一次就诊时间。9）自己到离家近的药店（遍布城乡的CVS或Walgreens，与超市在一起）买药。10）回家，按照医嘱服药。 二医院服务投入大，费用高 1.病房条件比较好，只要住院，好条件是有保证的，医疗服务的标准是基本固定和有保障的，不会出现加床等情况。基本上都是单人间，大约有20平方米，看起来房间的基本设置与我们的高干病房没有太大的区别，但是设备要多一些：（1）墙上也有一个电视，病人可很方便的将电视机调节到任何角度和位置利于自己观看；（2）有一个三人沙发，可以供家属休息，陪床；（3）高级单人沙发，供患者休息之用，美国的医院非常强调早期拔管，早期下床，经常看到全麻心脏外科的手术完以后几个小时，带着一身的管道和监护导线，就坐在沙发上看电视；（4）无论监护室还是病房，病人家属可以全程陪同，多数的医疗行为当着病人家属的面执行，没有避讳。相反，他们认为不让家属陪同是不可思议的。 2.医护人员高度专业化，高度分工，除了医生以外的雇员很多，保证了对于病人需要的所有服务的全覆盖。护士一对一看护；病房配备经理（manager），管理床位的调配；有专门的人员打印病史，整理病例资料；有专门的打针护士；配备呼吸治疗师；营养师；还有社会工作者，针对危重病人的保险、家庭问题和进行心理疏导等工作。因此，病房里面医生﹑护士各种服务人员比住院病人要多。所以，人工费用很高，病人住院时间尽量压缩，保证资源的合理利用。<img src="image/20201014/e80d1f207664014f23d7a1ffa42e6c68_6.jpg" /> 病房配备3.各种收费很贵，医疗器材也不便宜，我曾看过一张美国心脏外科手术材料的清单，如Atricure的房颤消融套包，在中山医院大概24000元，在Harvard心外科，也要2332美元，折合人民币15000元。即使对美国的老百姓来说，也是很贵的。 再以最简单﹑常见医疗服务生孩子来说，以顺产或剖宫产为例，在麻省总医院或布里根妇女医院或波士顿医学中心，顺产住院2天，费用大概是3万美元；剖宫产住院4天，费用接近5万美元。至于心脏外科手术，10万美元很平常。 我在哈佛大学Shapiro心血管病研究所，看到一例缅因州手术失败转过来的病人，装了ECMO，左心辅助，每天透析，住院数月，费用已达200万美元，但是，保险公司是照付的。 三病人和政府在医疗上的投入都很大（1）病人在医疗上的投入很大。如果在美国购买较好的保险，如蓝十字（Blue Cross Blue Shield）保险，或塔夫茨大学保险，或哈佛大学职工保险，一家3口，每月的保费超过1500美元，但是，一旦生病，不管什么病，将会是全包。包括病人住院期间的所有费用，即使安装人工心脏的费用也会包进去，包含陪床的人的餐食。包括紧急的直升飞机运送，海外专机运送回美国治疗等等。（2）政府在医疗上的投入很大。对于达到政府贫困标准的人，看病治疗完全免费。对于超过65岁的老人，政府也给予免费的医疗保险，全面负担医疗费用。这就是为什么美国医疗开支巨大的原因，对政府是沉重负担，但是政府一直在担。奥巴马新医保方案的就是提高年轻人医疗保险费用，从每月的100美元陡升至200美元。年轻人是不太生病的，这就是将总的医疗费用让更多的年轻人来负担。 四  病人医疗知识多，医生沟通细致（1）病人医疗知识多。病人在看家庭医生的时候，家庭医生长期为一家人服务，多年来建立了良好的信任关系，他会和病人反复交谈，关于疾病的方方面面，病人也会深信不疑。然后再到大医院找专科医生看病时，病人已经了解了很多，尽管如此，专科医生一般也会花30-60分钟，甚至更长的时间和病人聊天。这样的病人，在手术签字的时候，也不会太麻烦。医生一般简单说一下手术风险，一般会根据指南如实相告，告知发生概率是0.1%，或死亡率低于1%，而不会说这个危险，这个危险，把病人吓个半死。甚至，我遇到一个麻醉师，同台的手术医生叫他去签字，他很忙，打电话给患者家属，在电话里面问家属能理解手术吗？患者家属说理解，麻醉师就说，就不要多说了，直接签了就行了。我们的病人直接到大医院来，抱着很高的期望，自身对疾病毫不了解，遇上信任的医生，就没有医患关系不良问题，遇上不信任的医生，就容易出现纠纷。对于医学知识的完全不了解，医生也无法就疾病与病人做到深入沟通，病人不能理解，就是鸡同鸭讲，再加上临床医生繁杂事务都需要自己处理，也没有太多的耐心和病人沟通。但是如果沟通技巧选择的当，病人就会非常信任，这就是为什么我们医院有好几个神医的原因。美国病人往往相对素质较高，往往信奉不同的宗教，处理方式也和我们不同，人死了，先到教堂，心情平复后，再叫律师找医生算账。在MGH急诊室，就有一个小教堂，以方便患者家属获得安慰。这可能从另一个方面防止了医患纠纷。（2）医生态度很好，沟通细致医生非常重视医患交流，养成了非常良好的医患对话习惯。美国医生素质很高，也是高度职业化，如何对待病人和病人相处都有规范的指导，如见病人一定要微笑，就像空姐一样，医院非常安静，医生从来不会在病人面前汇报病史分析病情，医生和病人是完全平等的，互相非常客气，医生进病房查视每个病人前和结束后都要与病人进行握手，更重要的是，医生一进入病房就能叫出病人的名字，因为在病房门口写着病人的名字。进入病房，见到病人先叫出他的名字并问好，问询病情，非常耐心地听取病人主诉和要求，医患关系非常融洽。 医生之间也是有竞争的。每一台手术的结果都要上报美国心外科协会，所以，每一个医生的手术结果都是公开的，手术过程中，手术的全程在手术间的大屏幕上显示，麻醉师手里的经食管超声心动图随时监测手术结果，手术间所有仪器经网线联网，几分几秒做了什么，心电血压是怎样的，用了什么药物等等，手术结束时会有手术日志打印出来。美国的医生工作也是精神高度集中。家庭医生推荐病人到外科医生这里来，要回馈结果给家庭医生，如果结果不好，病人就会减少。无形之中也会带来压力。 　五  医院的宣传：润物细无声哈佛大学附属的Partner医疗集团就和美国广播公司ABC合作，拍出了反映哈佛大学医生和护士工作的BostonMed医疗纪实片，让普通人了解医生的工作性质，是怎样抢救病人﹑值班的，起到了很好的正面引导作用，病人也很爱看，创下了很高的收视率。另外，美国还有正面宣传医生的急诊室的故事ER等等。这些宣传的方式非常好，润物细无声。 相比来说，我们的医疗服务性价比非常高。目前中国的医患关系也不能完全赖体制，当然确实医疗体制不合理的地方。但是，绝不可能指望某一天医疗体制变了，所有的问题都解决了。国家一定要增加医疗投入，病人也一定要增加医疗投入。从美国来看，我国病人和政府投入的都太少，医生和护士付出太多。患者自身的确也存在很大的问题，但是，这些问题的改变，只能有医务人员和卫生行业主动去改变。在目前的情况下，医疗人员是仍然是改变这一问题的主体，即使在现有体制下，还有很多可做的事情。如加强医务人员的服务意识。不管怎么定义医疗服务，毫无疑问，我们提供的就是医疗服务，就是为病人服务；增加各种层次，分工的雇员，缓解劳动强度；设置心理服务的社会工作者，倾听病人倾诉，作为病人和医生之间的第三方协调处理医患纠纷等。 我国的医疗环境和体制，是到了非改变不可的时候了。

		自动登录	找回密码
密码			立即注册