|
|
<section data-role="paragraph" data-color="rgb(182, 228, 253)" data-custom="rgb(182, 228, 253)"><section><section><section><section powered-by="gulangu"><section><section><section><section powered-by="gulangu"><section><section><section><section powered-by="gulangu"><section><section><section><section powered-by="gulangu"><section><section><section><section><p><p><img src="image/20201014/86b79d371e9862b01189f0252a03b2cd_1.png" /></p></p></section><section><section><span><strong></strong></span></section><p><span>医疗器械媒体报道先锋</span></p><p><span>分享专业医疗器械知识</span></p></section><section><section><section><span>关注</span></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section><p><p><img src="image/20201014/f276872b64f98c4bbf5aaecd10b4777c_2.jpg" /></p></p><p><br /></p><p><span>昨天，NBA18-19赛季喜迎“新王登基”，多伦多猛龙队捧起了建队24年来梦寐以求的首座总冠军奖杯，并击碎了对手金州勇士队三连冠建立王朝的野望。</span></p><p><br /></p><p><p><img src="image/20201014/fbf4edb964694cfac15a12ee5fc9ad05_3.jpg" /></p></p><p><br /></p><p><span>狂欢属于胜者，金州勇士队默默地尝下失败的苦果，然而更加令人唏嘘的是，既上一场杜兰特跟腱断裂赛季报销之后，“佛祖”克莱·汤普森也在本场比赛伤退，最后的MR检查结果是十字韧带撕裂。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span><p><img src="image/20201014/dba39978792bab75eba22f0ada38f3dd_4.jpg" /></p></span></p><p><span><br /></span></p><p><span>上一个受到这项伤病困扰的巨星，叫德里克·罗斯，十字韧带撕裂不仅带走了“风城玫瑰”的健康，还带走了他赖以生存的速度和爆发力，这个伤病让罗斯直接缺席了12-13赛季的全部比赛，并在复出的6个赛季里，平均只上场44场，复出后的第一个赛季打了10场再次赛季报销，最多的一个赛季仅仅打了64场常规赛。</span></p><p><br /></p><p><p><img src="image/20201014/7240e9745aad0b48b1e96c4fd703757e_5.jpg" /></p></p><p><br /></p><p><span>十字韧带撕裂为什么这么可怕？我们一起来了解一下它！</span></p><p><br /></p><p><span>十字韧带也称交叉韧带，是膝关节内的重要稳定结构。膝关节的稳定性依赖四条韧带来维持，即两条内外侧韧带和两条十字韧带。内外侧韧带分别在膝关节的内外侧；十字韧带在膝关节的内部，分别称为前十字韧带（ACL）和后十字韧带（PCL）。</span></p><p><br /></p><p><p><img src="image/20201014/ed90d4f66d3f09662ef4a2d5ff5a420e_6.jpg" /></p></p><p><br /></p><section><section powered-by="gulangu"><section><section powered-by="gulangu"><p>前十字韧带损伤</p></section></section></section><section powered-by="gulangu"><section><section powered-by="gulangu"><p><span>前十字韧带损伤(injury of anterior cruciate ligament of knee)比PCL损伤多见，Fetto和Marshail(1980)报道ACL损伤223例中，62%为复合伤。38%(75例)为单纯性ACL损伤，ACL损伤常同时发生膝MCL、关节囊等损伤。ACL在体部损伤比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高，胫骨附着点部损伤有时表现为撕脱骨折，Kennedy(1974)统计50例，以韧带中段损伤最常见，占36例(72%)，而股骨髁部附着损伤仅9例(18%)，胫骨附着点损伤2例(4%)，不明3例(6%)，笔者近两年来关节镜下修复重建陈旧性ACL损伤30余例，除1例胫骨撕脱骨折外，均为韧带实质部断裂。</span></p></section></section></section></section><p><br /></p><section><section powered-by="gulangu"><section></section></section><section powered-by="gulangu"><section><p>治疗方案</p></section></section><section powered-by="gulangu"><p><span>前十字韧带损伤西医治疗</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>(一)治疗</span></p><p><span>ACL损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗，一直是有争议的话题，一般认为急性期手术修复重建，会加重创伤，造成术后关节功能恢复差，Noyes等通过大批后期随诊发现经保守治疗，1/3的病人无关节不稳，1/3的病人运动时出现不稳，1/3平时活动时有不稳感，这些都提示ACL损伤早期可先行保守治疗，但ACL胫骨附着点或胫骨附着点撕脱，最好早期手术治疗，这样交叉韧带功能恢复较好。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>1、非手术治疗</span></p><p><span>单纯ACL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定4～6周，石膏固定3天后开始股四头肌训练。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>2、手术治疗</span></p><p><span>(1)适应证：新鲜损伤的手术适应证是：</span></p><p><span>①胫骨，股骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，应早期手术复位。</span></p><p><span>②有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。</span></p><p><span>③膝关节脱位，ACL断裂合并PCL，LCL断裂，宜早期修复LCL，如PCLⅢ度损伤，则需先重建PCL及后外角损伤，合并内侧副韧带损伤可先保守治疗。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>(2)ACL修复方法：</span></p><p><span>①股骨髁附着点撕脱修复：应将韧带的断端重新缝回于股骨外髁的内侧面偏后方，固定点偏前是易犯的错误，尤其是应该将前内束向后方缝合，以使新缝合的位置符合正常的附着位置。</span></p><p><span>②胫骨附着点撕脱修复：通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部钻通隧道，韧带断端缝以固定钢丝，并将钢丝自隧道引出固定于胫骨上端前内侧，将钢丝拉紧，韧带断端埋植于骨孔后，结扎固定于患膝屈曲30°位。</span></p><p><span>③韧带实质断裂修复：急性期一般不处理，如按下述处理在韧带实质断端两头，分别用Bunnel法缝合固定，近股骨髁附着点一侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定，靠胫骨附着点一侧缝线自股骨外髁骨孔穿出固定，大多数病人术后仍有不稳，需再次重建。</span></p><p><span>④胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复：可用钢丝缝过腱骨连接部或横穿骨片后，再穿过胫骨前下方骨孔打结固定。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>术后处理：以长腿石膏固定膝关节于屈曲20°～30°位，练习股四头肌收缩，撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6周，拆除后练习膝关节活动。</span></p><p><span>由以上各种方法可以看出，ACL断裂部位不同，其修复方法亦异，在笔者的病例中，以ACL胫骨附着点撕脱骨折，用钢丝缝合固定修复组的效果为最好，皆达到优级，韧带附着点撕脱用钢丝缝合修复的结果，就不如前者，其原因有二：</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>①撕脱骨折愈合比韧带愈合快，外固定时间稍短，关节活动功能较早恢复。</span></p><p><span>②两种方法对韧带附着点的修复不同，如前面解剖所述，韧带中各部纤维的附着点呈一定形式排列，撕脱骨折者，于骨折复位后，韧带附着点即完全恢复正常，而撕脱韧带的缝合，虽然附丽部位直视下尚准确，但韧带各部分的排列与紧张度，却很难达到原解剖结构。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>3、陈旧性ACL损伤 陈旧性ACL损伤有两种情况：</span></p><p><span>(1)胫骨髁间隆凸撕脱骨折，由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节伸直受限，对其治疗应行手术切开复位，若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕组织，将撕脱骨折块复位，如同新鲜骨折一样用钢丝固定，术后效果仍然很满意，时间久者，即使韧带有些挛缩，术中夹持韧带慢慢牵引，屈曲关节，都能使骨折复回原位，笔者如此治疗的晚期病例，膝活动功能都能恢复至优良级。</span></p><p><span>(2)陈旧性韧带撕脱或断裂，其主要症状为膝关节不稳定，为前直向不稳定或伴有旋转不稳定，膝关节活动正常。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>(二)预后</span></p><p><span>经治疗后，一般预后尚可。</span></p></section><section powered-by="gulangu"><section></section></section></section><p><br /></p><section><section powered-by="gulangu"><section><section powered-by="gulangu"><p><span>后十字韧带损伤</span></p></section></section></section><section powered-by="gulangu"><section><section powered-by="gulangu"><p><span>后十字韧带损伤(injury of posterior cruciate ligament of knee)多为强大暴力所致，后交叉韧带损伤比前叉韧带损伤少见，在所有膝关节韧带损伤中占3%～20%。其中，30%是单独损伤，70%是合并其他韧带损伤。因为在膝关节韧带结构中，PCL最为强大，生物力学实验证明，PCL对抗外力的强度相当于ACL的两倍，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，PCL损伤后不仅造成关节直向不稳，还可以导致膝关节旋转不稳。后交叉韧带损伤后功能丧失程度，从几乎不影响生活方式到日常活动严重受限均可发生，后交叉韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀和不稳定，已证实在内侧和髌股关节间隔中，这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。临床必须进行适当的治疗。</span></p></section></section></section></section><p><br /></p><section><section powered-by="gulangu"><section></section></section><section powered-by="gulangu"><section><p>治疗方案</p></section></section><section powered-by="gulangu"><p><span>后十字韧带损伤西医治疗</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>PCL损伤的治疗可能是膝关节外科目前最有争议的课题，大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗，Dandy和Pusey报道20例患者中，经7.2年随访，82%能够恢复他们理想的运动水平，Akisue等报道48例PCL损伤非手术治疗后69%恢复僵硬终末点，病人无症状，且75%的病人MRI恢复连续性，但并非所有单纯的膝关节PCL，撕裂均预后良好，近期研究显示膝关节的功能随着时间增加而趋于变坏，大部分患者最终出现不同程度的功能障碍，在Parolie的研究中，52%的膝关节出现疼痛，48%长时间坐后膝关节僵硬，20%膝关节打软，36%X线片有骨关节炎的改变，Kennedy报道伤后平均61个月，PCL损伤保守治疗出现关节退变，1983年，Clancy等报道在使用游离髌腱移植替代后交叉韧带的33例慢性不稳定患者中发现关节软骨退变，许多患者的主诉无功能性不稳，但有膝关节疼痛和不适感，48%的患者术中证实有中度到重度的股骨内侧髁关节软骨的退变，从损伤到韧带重建的时间间隔2～4年，71%的患者出现关节软骨退变，超过4年，90%的患者出现退变，基于此，Clancy等提出后交叉韧带的重建不只是针对功能不稳定，也是为了防止骨关节炎的发生。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>1.非手术治疗</span></p><p><span>非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中立位后抽屉征<10mm(Ⅱ级)，异常旋转松弛度<5°;没有明显的内外翻异常松弛，单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周，固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>2.早期手术修复韧带</span></p><p><span>(1)适应证：</span></p><p><span>①胫止点撕脱骨折移位者;</span></p><p><span>②合并有半月板损伤有关节交锁，不能自解者，应早期手术修复;</span></p><p><span>③严重膝关节脱位，前，后交叉韧带断裂，后外角损伤应急诊手术，特别是后外角损伤应早期修复。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>(2)手术要点：PCL修复的切口，视有无合并其他韧带损伤而定。</span></p><p><span>①单纯PCL损伤，或PCL损伤并膝MCL损伤，取膝后内侧切口，经MCL后束之后方进入。</span></p><p><span>②PCL损伤并后外侧结构损伤，宜取膝后外侧切口，经股二头肌前缘进入，探查和修复外侧韧带及乆肌腱。</span></p><p><span>③PCL损伤有胫骨撕脱骨折者，可选择后S形切口，将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护乆窝血管神经，骨片较大者以螺丝钉固定，较小者，用钢丝套住，从骨洞中牵至胫骨前内侧固定(图4)这种损伤提倡早期修复。</span></p><p><span>④韧带实质断裂就采用自体或异体肌腱重建，合并膝MCL，LCL损伤时，应先缝合LCL，最后拉紧后十字韧带固定。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>(3)术后处理：单纯PCL损伤，伸直位固定6周，如后关节囊同时损伤时，则应屈膝20°位固定6周，去石膏，锻炼膝关节活动。</span></p><p><span>治疗结果以胫骨止点撕脱骨折复位缝合者为最好，均恢复优良。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>3.晚期PCL损伤</span></p><p><span>(1)手术适应证：患者年轻，一般45岁以下，膝关节反复疼痛，肿胀，有不稳感，后抽屉征Ⅲ级(后方松弛>10mm)，一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定，是绝对手术适应证，对于运动员手术指征可稍放宽。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>(2)手术方法：</span></p><p><span>①乆肌腱重建后十字韧带：Barford(1971) 报道此方法取膝后切口，或后外侧切口，切断腓骨颈，游离并牵开股二头肌及腓总神经，在股骨外髁内侧附着部切下乆肌腱，向下游离其肌腹，将此肌腱转移至膝关节后面中线，腱穿过股骨内髁骨孔固定，在肌腱与肌腹交界处，相当于胫骨平台正中后缘下方，将肌腱与骨膜缝妥固定，再把该腱从后向前穿过胫骨骨孔，结扎固定于胫骨前方，使乆肌的走向尽可能接近PCL的走行方向，王亦璁(1981)对乆肌腱重建PCL的方法做了三点改进：后外侧切口，从股二头肌前缘进入，既不显露腓总神经，也不切断腓骨颈;将乆肌腱引入关节，固定于股骨内侧髁;腓肠肌外侧头前移至外侧副韧带处固定，加强膝关节后外侧之稳定性。</span></p><p><span>俯卧或健侧卧位，手术在气囊止血带下施行，膝后外侧切口长14～16cm，找到股二头肌腱，于此腱前缘分离进入乆区，一般毋需显露腓总神经，将乆窝血管神经妥善牵开，探查膝LCL及乆肌腱，乆肌腱长度有限，游离其上端时，最好带一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中愈合，找到腓肠肌外侧头肌腱，将此腱从膝后关节囊部切断，做膝关节前内侧髌旁切口5～6cm，以弯钳自前而后指向后关节囊，按这一指示点，在靠近胫骨平台正中后缘处切开后关节囊，探出弯钳尖，夹持乆肌腱游离端的缝线，把乆肌腱翻向膝后中线，切断相连的纤维带，避免损伤该肌腱的血运，于股骨内髁原PCL附着部，股骨内髁内上方钻粗骨孔，从此骨孔引入钢丝，将弯钳尖持之乆肌腱缝线与钢丝相结，用弯钳牵腱进入关节内，再用钢丝牵出此游离腱端，拉紧至适度，与周围筋膜缝合固定，将游离之腓肠肌外侧头前移至LCL处固定，加强膝关节后外侧的稳定性，去除止血带，冲洗切口及关节腔，分层缝合切口。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>术后处理：以长腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中练习股四头肌活动，石膏拆除后练习膝关节活动，待膝关节活动恢复至伸屈达90°左右时负重练习。</span></p><p><span>乆肌与股四头肌都与PCL有协同作用，是膝关节后直向稳定的动力因素，在解剖上用来作为PCL的替代物，其走行相当近似，所以，在乆肌收缩时，可以有效地控制胫后上端向胫后滑移。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>②半腱肌重建PCL：仰卧位或健侧卧位，后外侧切口，保护乆部血管与神经，经后方入路切开关节囊，进入髁间凹，切除PCL残留的瘢痕，再通过前内侧切口，解剖出半腱肌胫骨止点，游离并于肌肉肌腱连接部切断半腱肌，肌腹的远端缝于半膜肌上，以导引瞄准器自胫侧副韧带前缘钻孔，在PCL胫骨附着处穿出，扩大骨隧道，通过前，后切口识别PCL的股骨附着处，在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，扩大骨隧道，通过前，后切口识别PCL的股骨附着处，在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，在PCL股骨附着处穿出，扩大骨隧道，使直径达8～10mm，将游离的半腱肌腱先从胫骨骨隧道进入关节，再从股骨骨隧道穿出，固定于胫侧韧带起点处，可用粗丝线直接缝合，或以螺钉，U形钉等固定，固定时应向前牵拉胫骨并保持屈膝30°。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>③应用骨-髌腱-骨重建PCL：切取髌腱中1/3连同髌骨与胫骨结节1cm宽，0.4cm厚，2.5cm长的骨块，两骨端穿过数根导引丝线，在导引瞄准器的定位下依上法形成胫骨及股骨骨隧道，直径1cm，将移植物置入，上下骨块分别置于股骨及胫骨骨隧道内，以挤压螺钉固定或以导引丝线在外口用纽扣打结固定。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>④腓肠肌内侧头重建PCL：切取腓肠肌内侧头的外侧部分，向远端游离后自保留部分的深面穿过至髁间窝，通过股骨内髁的骨孔后缝合固定于筋膜上。</span></p><p><span>患膝若合并有后内侧旋转不稳，在PCL重建时，应修复膝关节MCL，包括关节囊和副韧带紧缩，修复后斜韧带。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>患膝若合并后外侧旋转不稳，在PCL重建时，一并将LCL股骨外髁止点前移，同时将乆肌腱止点或腓肠肌外侧头移位以加强膝外侧结构，或行股二头肌悬吊术来加强患膝，采取部分股二头肌腱，将近端移至髌骨侧方缝合固定。</span></p><p><span>目前国际上最标准的PCL重立首推骨-髌腱-骨移植重建，近年来，随着关节镜技术的快速发展，PCL在关节镜下重建在国内多家大医院已能开展，移植韧带也由单束重建到双束重建，并选用力学强度较强的股四头肌腱重建，积水潭医院报道50余例，手术效果好，因此关节镜下重建PCL将是发展方向，具体手术操作见关节镜相关章节。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>预后</span></p><p><span>经手术治疗后，一般预后尚可。</span></p><p><span>后十字韧带损伤中医治疗</span></p><p><span>仅适应于韧带组织的部分纤维断裂和捩伤、扭伤、挫伤。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>1)冰按摩：即用冰作按摩的方法。不仅可适用于本症，同样也可适用于四肢软组织急性扭挫伤用十胀明显者。其方法如下：</span></p><p><span>选用大小适宜无棱角的冰块，用布包裹后置予内侧副韧带处作轻柔而缓慢的按摩。当冰块融化后可再更换，每次约10～20分钟，损伤当日1～3次。</span></p><p><span>因冰块能使血管收缩，可迅速、有效地控制损伤部位的出血和渗出，同时又能止痛。当冰按摩结束后，即刻用弹性绷带包扎、制动，抬高患肢。当出血停止后，即可早日接受推拿治疗。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>2)对非即刻损伤，局部无明显出血倾向者，或冰按摩治疗出血停止者，可选用下法治疗：患者取仰卧位，医生坐或立于患侧，先以掌根按揉法施于股四头肌约3～5分钟。此法既可作为基础手法，又能使股四头肌保持良好的张力，对膝关节的功能恢复起积极作用。</span></p><p><span>继上法，指揉血海、阿是穴、阴陵泉及内侧副韧带约8～10分钟。此为治疗本病的主要手法。手法要轻柔忌被动运动。在刚开始手法治疗时可能会有些疼痛，但对血肿的消散，吸收和损伤组织的修复是有利的。</span></p><p><span>必要时在内侧副韧带处施以擦法加热敷治疗。</span></p><p><span><br /></span></p><p><span>(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)</span></p></section><section powered-by="gulangu"><section></section></section></section><p><br /></p><p><span>最后，祝愿所有球员都能够远离伤病，健康的奉献出精彩的比赛！</span><br /></p><p><br /></p><p><strong><span><a data-miniprogram-appid="wxdc7efe409d688f37" data-miniprogram-path="pages/authorizationLogin/authorizationLogin" data-miniprogram-nickname="" href="" data-miniprogram-type="image" data-miniprogram-servicetype="" target="_blank" href=""><p><img src="image/20201014/7235eecc5e3d188f5fff3d4fc9e8c241_7.png" /></p></a></span></strong></p><p><br /></p><section data-id="1658"><section><section><section data-id="1658"><section><section><section data-id="1658"><section><section><section data-id="1658"><section><section><p><span><strong>相关阅读</strong></span></p></section><p><p><img src="image/20201014/ec237188ae1e9c03eb4d9814f31b18ab_8.gif" /></p></p><p><span>【黑科技】让“伤筋动骨 100 天”直接OUT！</span><br /></p><p><br /></p><p><span>如果让“冬兵”来做骨科手术</span><br /></p></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section></section><p><br /></p><p><p><img src="image/20201014/cd6e6da350853c459044672a7cf353fb_9.jpg" /></p></p>
|
|
发表于 2020-10-14 14:00:13